附件2
四川省家庭经济困难学生认定申请表
院系： 专业： 年级： 班级：
学生
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
籍贯
身份证
号 码
家庭
人口
手机号码
详细通
讯地址
邮政编码
家长手机号码
户口性质
□城镇 □农村
学费
标准
元/年
住宿费
成员
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
□1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生
□3.特困供养学生 □4.孤残学生
□5.烈士子女 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
影响
经济
状况
其他
有关
信息
□1.家庭人均年收入： 元。
□2.家庭遭受自然灾害情况： 。
□3.家庭遭受突发意外事件： 。
□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
□5.家庭成员失业情况： 。
□6.家庭欠债情况： 。
□7.其它情况： 。
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）
个人
承诺
承诺内容：
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）
学生本人
（或监护人）
签 字
年 月 日
班级
评议
建议
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由：
评议小组组长签字：
院（系、
年级）
意见
经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 个工作日后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。建议调整为： ；
调整理由： 。
工作组组长签字（加盖部门公章）：
校级
认定
经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 个工作日后，
£ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为： ；
负责人签字（加盖部门公章）：
