所属系（部）

班   级

陈

述

理

由

学生（签名）：

年　　月　　日

家

长

意

见

家长（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学生处意见

                                 学生处（签字）：

                                年    月    日

教务处意见

教务处（签字）：

　　　　　　　　　　　　         年　　月　　日

招生处意见

招生处（签字）：

　　　　　　　　　　             年　　月　　日

财务处意见

                                 核实人（签字）：

            年 　 月　　日

教务处

学籍处理结果

1、学籍管理系统处理发文批次   ［　       ］

2、申请表原件是否回收存档  是［　］否［　］

                               年　　月　　日