休学原因

班　级

姓　名

学号

身份证号

复学编入班级

考生号

休学时间

 年  月  日至　 年　月　日

休学文号

申请复学原因

　　　　　　　　　　　　　　　申请人签字：

                                    年　　月　　日

医院意见

（因病须填写此栏并附相关康复证明原件）

所属系（部）意见

                                  系（部）领导（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　日

学生处意见

学生处处长（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

教务处

意见

教务处处长（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

学院领导

意见

学院领导（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

教务处

学籍处理结果

1、学籍管理系统处理发文批次   ［　       ］

2、申请表原件是否回收存档  是［　］否［　］

                                    年　　月　　日