身份证号码

考生号

所属系（部）

班  级

休学起止日期

年     月    日至          年    月    日

陈

述

理

由

学生（签名）：

　　            年　　月　　日

家

长

意

见

家长（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　年　　月　　日

所在班级辅导员意见

辅导员（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         年　　月　　日

所属系（部）意见

系（部）领导（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            年　　月　　日

学生处意见

学生处处长（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　              　年　　月　　日

教务处

意见

教务处处长（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　              　年　　月　　日

学院领导

意见

学院领导（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　              　年　　月　　日

教务处

学籍处理结果

1、学籍管理系统处理发文批次   ［　       ］

2、申请表原件是否回收存档  是［　］否［　］

年　　月　　日