性别

民族

身份证号码

系别

班级

专科专业

拟升读本科专业（按专业对照表限选一个）：

政治面貌

有无处分记录

身体健康情况

奖励项目

奖励等级

奖励分值

个人特长

对该生的综合素质评语：

系（部）主任（签字）：                                                                  

                                                                   年  月  日

学院（部）“专升本”领导小组审核意见：

                                               组长签字（公章）：

                                                      年  月  日

说明：奖励项目、奖励等级及分值均按通知第五条奖励办法的内容填写，如有奖励项目者请附交原件及复印件各一份。